Procreazione medicalmente assistita: metodiche di 1°, 2° e 3° livello

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) si suddividono in tre livelli in base alla complessità e alla modalità di incontro tra ovocita e spermatozoo. Di seguito una panoramica chiara delle metodiche, delle tappe comuni e dei rischi più rilevanti.

Panoramica delle metodiche

Metodiche di primo livello: induzione dell’ovulazione; IUI (inseminazione intrauterina)
Metodiche di secondo livello: FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento embrionario); GIFT; TET
Metodiche di terzo livello: ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo); IMSI; IVM

Tappe comuni dei percorsi

Induzione dell’ovulazione
Monitoraggio ecografico della crescita follicolare
Preparazione del seme (capacitazione)
Prelievo ovocitario (pick-up) quando previsto

A) Metodiche di primo livello

Indicate quando l’incontro dei gameti può avvenire in vivo (tube pervie, fattore maschile assente o lieve).

Induzione dell’ovulazione

Obiettivo: ottenere la maturazione di un singolo follicolo e ripristinare l’ovulazione, con rapporti mirati o IUI.

Antiestrogeni (es. clomifene citrato – CC): spesso prima scelta nella PCOS; efficacia ovulatoria elevata.
Gonadotropine esogene (FSH altamente purificato, HMG, FSH ricombinante): protocolli a basse dosi (step-up, step-down, step-up/step-down) con monitoraggio estradiolo/ecografia.
Analoghi del GnRH (agonisti/antagonisti) in combinazione con gonadotropine secondo indicazione clinica.

Clomifene citrato (CC)

Somministrazione orale in fase follicolare (5 giorni); possibile risposta ridotta in CC-resistenza. Eventi avversi possibili: cefalea, disturbi visivi, vampate, mastodinia, tensione addominale.

Gonadotropine a basse dosi

FSH 75–150 UI/die con aggiustamenti in base a ecografia e estradiolo; hCG esogena per indurre l’ovulazione quando follicoli e ormoni sono in range. Protocolli: step-up, step-down, step-up/step-down.

Inseminazione intrauterina (IUI)

Indicata in presenza di tube pervie e liquido seminale con alterazioni lievi. Fasi:

Stimolazione ovarica controllata
hCG per l’ovulazione
Preparazione del seme (capacitazione; indicativo ≥ 5 milioni di spermatozoi mobili)
Deposito intrauterino con catetere al timing dell’ovulazione
Supporto luteale con progesterone
Dosaggio β-hCG a 14 giorni

Tasso di successo per ciclo: ~10–25%; rischio di gravidanza multipla se non si controlla il numero di follicoli.

B) Metodiche di secondo livello

Nelle metodiche di 2° livello l’incontro tra gameti avviene in vitro e l’embrione viene trasferito in utero.

FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento di embrione)

Induzione dell’ovulazione (analoghi GnRH + gonadotropine) e monitoraggio
Prelievo ovocitario (pick-up transvaginale in sedazione)
Raccolta/Preparazione del seme
Fecondazione in vitro su terreno di coltura
Trasferimento embrionario (in genere a 2–3 giorni; n. embrioni concordato, max 3)
Supporto luteale (progesterone) e dosaggio β-hCG dopo ~15 giorni

Esiti per ciclo: ~20–35%, variabili con età materna e qualità embrionaria. Possibile crioconservazione di ovociti/embrioni secondo indicazione.

C) Metodiche di terzo livello

Come la 2°, ma con fecondazione assistita al microscopio da parte dell’embriologo (severa fattore maschile, fallimenti FIVET, basso numero di ovociti).

ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)

Stimolazione ovarica e pick-up
Denudazione degli ovociti e selezione
Microiniezione di un singolo spermatozoo nell’ovocita maturo
Coltura embrionale e trasferimento
Supporto luteale e β-hCG

Risultati generalmente sovrapponibili alla FIVET, con indicazioni specifiche (es. oligo-asteno-teratozoospermia grave, azoospermia con recupero testicolare).

Rischi: gravidanza multipla e OHSS

Gravidanza multipla

Più probabile con stimolazioni senza pick-up (es. induzione + rapporti/IUI) se sviluppano molti follicoli. Si riduce con attento monitoraggio e limitando il numero di embrioni trasferiti (in donne giovani spesso ≤2).

OHSS – Sindrome da iperstimolazione ovarica

Complicanza iatrogena potenzialmente seria: ovaie aumentate di volume, aumento permeabilità capillare, versamento addominale. Fattori di rischio: età giovane, PCOS, alti valori di estradiolo, numerosi piccoli follicoli, alcuni regimi di stimolazione. Nelle forme a rischio è prudente sospendere il ciclo e non somministrare hCG.

Lieve: tensione addominale, nausea, dolore pelvico
Moderata: ovaie >10 cm, versamento asintomatico
Severa: ascite importante, ipovolemia, alterazioni renali/elettrolitiche, rischio tromboembolico

Quadro generalmente autolimitante; può prolungarsi se instaurata la gravidanza.

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Contenuti informativi: non sostituiscono la valutazione medica individuale.