Sterilità di origine femminile

Tra le cause di sterilità femminile troviamo:

1. Ovulatorie (asse ipotalamo-ipofisi-gonadi) 55%;
2. Morfologiche (utero, tube, pelvi) 40%;
3. Altro 5%.

1 - Cause ovulatorie

Rappresentano le cause più frequenti di sterilità tra le donne.
Nel 40% dei casi l’anovulazione è associata ad amenorrea (assenza di mestruazioni per più di 6 mesi). La frequenza di cicli anovulatori aumenta fisiologicamente con l’aumentare dell’età ma ci sono anche condizioni patologiche che la possono provocare:
Ovaie ecograficamente micropolicistiche, presenza di cicli irregolari, tendenzialmente ritardanti, in media ogni 40-60 giorni, un rapporto LH/FSH superiore a 2, per esempio, associato ad irsutismo, acne o obesità, possono essere indicativi di una patologia, la policistosi ovarica, frequentemente riscontrata tra le giovani donne e causa di sterilità.
L’aumento della prolattina, ormone prodotto dall’ipofisi, è spesso correlato ad alterazioni dl ciclo mestruale e conseguente anovularità.
In alcuni casi lo stato anovulatorio e le irregolarità mestruali sono dovute all’inizio di una menopausa precoce causata da un esaurimento prematuro del patrimonio dei follicoli. Questa è una tra le condizioni più drammatiche dal punto di vista riproduttivo in quanto irreversibile. È da sospettarsi quando i valori dell’FSH, eseguito in 3° giornata del ciclo, sono inspiegabilmente molto alti el’AMH è molto basso. Quando la diagnosi di POF è confermata, la donna non può più accedere a nessun ciclo PMA.
Queste sono solo 2 tra le patologie più frequenti che causano anovulazione; il processo che porta all’ovulazione è molto complesso ed è regolato da una serie di ormoni che si attivano o inibiscono a catena. Questi ormoni vengono prodotti da diversi organi. Il primo organo della catena è l’ipotalamo che produce GnRH che va ad agire sull’ipofisi stimolandola a produrre LH e FSH che vanno a loro volta ad attivare il processo che porta all’ovulazione a livello ovarico. Esistono patologie che vanno a colpire ciascuno di questi organi portando ad un quadro di anovulazione con conseguente sterilità.

2 - Cause morfologiche

• Endometriosi
• Miomi
• Pid (malattia infiammatoria pelvica)
• Malformazioni
• Pregresse gravidanze tubariche

Fibromi Uterini

Anomalie Uterine

Appartengono alle cause morfologiche tutte quelle cause che portano ad una alterazione della normale anatomia dell’apparato genitale femminile.
L’ovocita una volta ovulato dall’ovaio viene recuperato dalle fimbrie delle tube e nelle tube incontra lo spermatozoo. Se si forma l’embrione, il movimento delle tube lo dovrà sospingere fino alla cavità uterina dove dovrà fermarsi e annidarsi nell’endometrio. Qualunque anomalia anatomica o funzionale in questi passaggi, può rendere nulla la possibilità di gravidanza.
L’endometriosi, presenza di tessuto endometriale in sedi diverse dalla cavità uterina, è una patologia molto complessa e molto diffusa tra le giovani donne (ne sono affette il 6-10% delle donne e il 25-50% delle donne infertili), implicata in vario modo nei problemi di fertilità.
La sintomatologia classica dell’endometriosi è costituita da dismenorrea severa (dolore durante la mestruazione) e dispareunia (dolore ubicato profondamente in vagina durante i rapporti sessuali). Nelle forme più severe può essere presente stipsi ostinata, algie pelviche e dischezia (dolore alla defecazione).
L’endometriosi può essere di vario grado e sede e in base alla sua collocazione e alla sua estensione può creare più o meno un ostacolo per l’istaurarsi della gravidanza.
Esistono diverse teorie volte a spiegare come mai l’endometriosi sia implicata nella sterilità femminile. Sembrerebbe che il tessuto endometriale ectopico produca citochine che creano un ambiente sfavorevole per il normale processo di fecondazione dell’ovocita.
L’endometrioma ovarico invece, riducendo meccanicamente lo spazio all’interno dell’ovaio, riduce anche la possibilità dell’ovaio di produrre ovociti.
Quando l’endometriosi si trova a livello pelvico, infine, può generare una serie di aderenze che, se vanno ad interessare le tube, ne possono portare all’occlusione.
I fibromi uterini possono svilupparsi in diverse sedi; in base alla sede, possono più o meno disturbare l’annidamento dell’embrione.
I fibromi possono essere sottomucosi se si sviluppano a ridosso dell’endometrio deformando la cavità endometriali; intramurali, quando si sviluppano nel contesto del miometrio e sottosierosi quando crescono a livello della parete esterna dell’utero. Mentre per quanto riguarda i fibromi sottomucosi, la loro correlazione con la sterilità è stata a lungo studiata, se parliamo di fibromi intramurali questa correlazione non è più così certa mentre i fibromi sottosierosi non sembrano essere implicati nei problemi di fertilità. Ovviamente è sempre da tener presente, oltre alla sede dei fibromi, anche il loro numero e le loro dimensioni; diverso è avere a che fare con un unico fibroma rispetto ad avere un utero con un elevato numero di fibromi; un fibroma intramurale di 2 cm non è ai fini riproduttivi preoccupante; al contrario, se è presente un fibroma intramurale di 6-7 cm, deve esserne valutata l’asportazione chirurgica; per cui, nella valutazione dei fibromi, è bene tener presente la loro sede ma anche le dimensioni e il numero.
La malattia infiammatoria pelvica è un’infezione di utero e tube, provocata da germi, per lo più di origine vaginale, che risalgono a livello uterino e tubarico. In queste sedi possono provocare alterazioni nel decorso e nella funzionalità tubarica fino alla loro occlusione parziale o totale.
Tra le altre cause troviamo le malformazioni che alterano la normale anatomia della cavità endometriale; la presenza di un setto uterino per esempio, è correlata ad una maggior percentuale di aborti spontanei; Esistono tutta una serie di malformazioni genetiche più o meno gravi che possono incidere in vario modo sulla fecondazione.
Precedenti gravidanze tubariche possono creare danni a livello tubarico impedendo alla tuba di funzionare in maniera corretta.

3 - Altro

Fattori immunologici: Non è ancora chiaro il loro ruolo nell’instaurarsi della sterilità femminile. I fattori immunologici sono attualmente difficilmente indagabili. Non esistono a tutt’oggi terapie mirate e specifiche quando si riscontrano patologie di questo genere per cui normalmente le indagini volte in questa direzione vengono riservate solo a casi particolari.
Fattori genetici: la presenza di alcune alterazioni numeriche e strutturali nei cromosomi è correlata alla sterilità sia femminile che maschile. Attraverso un semplice prelievo di sangue è possibile analizzare microscopicamente la forma e il numero dei cromosomi. Non è possibile andare ad indagare tutte le mutazioni genetiche esistenti. È possibile però andare ad indagare le più frequenti che sono la mutazione del gene della fibrosi cistica e, solo per l’uomo, la microdelezione del cromosoma Y.
Terapie anti-tumorali: cicli di chemio e radio terapia possono distruggere la riserva ovarica della donna o la riserva di spermatozoi dell’uomo.

Diagnosi di sterilità femminile

Quando si indaga la sterilità femminile, è opportuno procedere con le seguenti indagini diagnostiche:

• Anamnesi ed esame obiettivo
• Ecografia transvaginale
• Esami ormonali
• Cariotipo
• Tampone vaginale
• Isteroscopia
• Isterosalpingografia
• Sonoisterosalpingoscopia
• Laparoscopia

La prima valutazione della donna si ha attraverso l’anamnesi e l’esame obbiettivo: presenza di irsutismo, acne o obesità sono spesso, per esempio, indici di patologie dell’ovaio (ovaio policistico) implicati nella sterilità. Una ricerca prole superiore ad un anno per esempio, deve indurre il medico ginecologo ad iniziare l’iter diagnostico terapeutico per indagare la possibile presenza di patologie.
Chiedere l’età anagrafica della partner fornisce già indicazioni utili sullo stato qualitativo degli ovociti. Dopo i 40 anni, la qualità degli ovociti peggiora. Questa condizione è talmente importante da rappresentare, alle volte, la sola causa di sterilità.
Un’altra informazione semplice da reperire e utilissima è chiedere alla paziente se individuano l’ovulazione tramite le alterazioni del muco vaginale o se è in grado di calcolare i suoi giorni fertili; in questo modo il ginecologo potrà già avere un’idea del quadro ovulatorio della paziente; queste sono anche i primi consigli da dare ad una donna che cerca figli, accorgimenti che però devono essere messi da parte se il desiderio di una gravidanza supera i 12 mesi; è allora indicato rivolgersi ad un centro di PMA.

Un’ecografia transvaginale permette di osservare la morfologia dell’utero e delle ovaie permettendo di avere una preliminare valutazione sullo stato funzionale delle ovaie e sulla conformazione dell’utero (presenza di fibromi, di malformazioni uterine, di polipi endometriali). Eseguita entro i primi 4-5 giorni dall’inizio del ciclo mestruale, da anche indicazioni sulla riserva ovarica.

Per quanto riguarda gli esami ormonali, vanno eseguiti entro il 3°-4° giorno del ciclo mestruale in fase follicolare precoce. Normalmente i primi esami da richiedere sono: LH, FSH, PRL, 17 estradiolo, TSH, ormone Antimulleriano (AMH); analizzando i valori ottenuti è possibile individuare la presenza di patologie ovulatorie quali la policistosi ovarica, l’iperprolattinemia, disturbi della tiroide o patologie più severe, dal punto di vista riproduttivo, come la POF e la menopausa.

Il cariotipo, cioè l’indagine dell’assetto cromosomico della persona, e la fibrosi cistica, sono ricercabili tramite un semplice prelievo di sangue.

Anche il tampone vaginale rientra tra i primi esami di routine. È importante eseguire sia quello vaginale che quello cervicale. È stata dimostrata la correlazione tra alcune infezioni cervico-vaginali e la sterilità da fattore tubarico. Se alcune infezioni vengono poi contratte in gravidanza, possono essere responsabili di aborto o parto pretermine. I germi più spesso implicati sono la Chlamydia Tracomatis, il Mycoplasma Pnemoniae, la Gardnerella vaginalis, il trichomonas aeruginosa.
Tutte queste infezioni sono facilmente curabili con una cura antibiotica specifica.

L’isteroscopia è un’indagine ambulatoriale durante la quale si introduce un’ottica all’interno della cavità uterina per via vaginale e si va ad osservare la cavità endometriale. È così possibile indagare la presenza di polipi endometriali, fibromi sottomucosi o malformazioni uterine. In tale sede, se si procede ad una isteroscopia operativa, è anche possibile asportare tali strutture patologiche.

Valutazione pervietà tubarica

Un parametro fondamentale da valutare nella sterilità femminile è sicuramente la pervietà tubarica. Questa indagine va intrapresa se l’esame del liquido seminale non ha evidenziato grossi difetti.

Può essere condotta attraverso diversi esami. L’esame classico per valutare le tube è l’isterosalpingografia.

L’isterosalpingografia è un’indagine radiologica durante la quale viene introdotto un mezzo di contrasto all’interno della cavità uterina attraverso un catetere inserito per via vaginale e viene poi acquisita l’immagine radiologica. Sotto controllo radiologico il medico controlla se il mezzo di contrasto passa attraverso le tube e si spande in peritoneo.
Attraverso questa indagine è possibile valutare se entrambe le tube sono pervie ed è anche possibile valutare il decorso tubarico. Tube involute o dilatate, seppur pervie, difficilmente riusciranno a svolgere la loro funzione di trasporto dell’ovocita e dello spermatozoo.

Sonoisterosalpingoscopia: consiste in un’indagine ecografica durante la quale viene introdotta della fisiologica all’interno della cavità uterina sempre mediante un catetere introdotto per via vaginale. Anche in questo caso è possibile valutare la serietà tubarica e lo spandimento della fisiologica in peritoneo. Attraverso questa metodica, però, è anche possibile valutare la cavità uterina per indagare la possibile presenza di polipi endometriali o setti uterini che possano disturbare il processo di annidamento dell’embrione.

Laparoscopia: è il gold standard per la valutazione della pervietà tubarica. Si tratta di un vero e proprio intervento chirurgico durante il quale si introduce un’ottica in cavità addominale e dei trocar accessori dopo aver creato il pneumoperitoneo. Successivamente si introduce per via vaginale il mezzo di contrasto in utero e dall’ottica si osserva se il mezzo di contrasto passa nelle tube. Questo è il sistema migliore per valutare il decorso delle tube, la loro pervietà, la presenza di eventuali aderenze o la presenza di anomalie nel loro decorso. Attraverso la laparoscopia si può anche andare ad indagare la morfologia di utero e ovaie e ad osservare l’anatomia della pelvi; la laparoscopia, per esempio, è l’unica indagine per poter diagnosticare con certezza la presenza di endometriosi.
Tutti questi parametri sono utili per completare il quadro diagnostico della sterilità femminile.

Terapia

Per quanto riguarda la terapia della sterilità femminile, le alternative sono molte e differenti a seconda del problema evidenziato. È opportuno, però, una volta eliminato il problema, rivalutare la coppia per stabilire se il trattamento effettuato è sufficiente per garantire una ripresa spontanea della fertilità o se invece è necessario ricorrere alle procedure di PMA; questo perché non è detto che il problema evidenziato sia l’unico presente e che la terapia eseguita sia risolutiva del problema.

Se consideriamo le patologie ovulatorie, a seconda del difetto ormonale e possibile attuare una terapia adeguata:
se la paziente ha una iperprolattinemia o dei difetti della funzionalità tiroidea, bisognerà correggerli con i farmaci adeguati;
se è presente una policistosi ovarica, le strade terapeutiche sono diverse, a partire dall’ipoglicemizzante orale fino alle terapie con probiotici;
se alla donna è stata riscontrata una POF o elevato valore di FSH, non è più possibile attuare presidi terapeutici;
se la causa della sterilità è morfologica, per esempio presenza di fibromi, polipi endometriali o endometriosi, la terapia di elezione rimane la via chirurgica.